Trasplante Hepático en Chile
El año 1963 en Estados Unidos de Norteamérica el grupo quirúrgico liderado por Thomas Starzl realizó los primeros Trasplantes Hepáticos Ortotópicos (THO), sin embargo por los malos resultados iniciales no fue hasta 1983 que el National Institutes of Health declaró esta intervención como un recurso terapéutico eficaz en enfermedades hepáticas en fase terminal.
La sobrevida actuarial de los pacientes a 1 y 5 años post THO es de 90% y 89% respectivamente.
La cirrosis hepática es la tercera causa de muerte en nuestro país, falleciendo por esta causa cerca de 4000 pacientes al año.
En el año 1985 el Dr. Juan Hepp realizo el primer THO con sobrevida en Chile, En 1990 se creó la Corporación Chilena de Trasplante, dando un fuerte impulso a la organización del procuramiento de órganos. En 1996 se modificó la Ley de Trasplantes y FONASA comenzó a financiar cupos para pacientes provenientes del área pública18. A la fecha se han realizado en Chile cerca de 700 THO.
En nuestro país existen 5 centros privados y 2 centros públicos que realizan THO, así el área pública está representada por el Hospital Luis Calvo Mackenna y el Hospital del Salvador.
En nuestro medio las indicaciones más frecuentes de THO en adulto son la cirrosis por VHC, alcohólica y la falla hepática fulminante (FHF), siendo la Atresia de vías biliares y la FHF las causas mas frecuentes de THO en niños (tabla 1). En el año 2008 se realizaron 72 THO en Chile, con una lista de espera de 220 pacientes y una mortalidad en lista de espera que supera el 25% de los pacientes.
Actualmente nuestras indicaciones de Trasplante Hepático son las siguientes:
Tabla 1. Indicaciones de Trasplante Hepático
1 Falla Hepática Fulminante
1.1 Asociada a virus (especificar)
1.1.1 VHA
1.1.2 VHB
1.1.3 Otros virus (Especificar: citomegalovirus, Ebstein Barr, virus E, etc)
1.2 Asociada a fármacos o drogas (especificar)
1.2.1 Por Paracetamol
1.2.2 No Paracetamol (especificar fármaco involucrado sospechoso)
1.3 Autoinmune
1.4 Otras (especificar: Budd-Chiari, Wilson, Amanita, etc)
1.4 Desconocida
2 Retrasplante por
2.1 Malfunción primaria
2.2 Trombosis arteria hepática
2.3 Rechazo crónico
2.4 Recidiva enfermedad de base
3 Enfermedad hepática crónica, cirrosis
3.1 Enfermedad hepática crónica No colestásica
3.1.1 Cirrosis viral
3.1.1.1 VHB
3.1.1.2 VHC
3.1.2 Cirrosis alcoholica
3.1.3 Cirrosis autoinmune
3.1.4 Cirrosis esteatohepatitis no alcoholica (NASH)
3.1.5 Cirrosis criptogénica
3.1.6 Otra, especificar
3.2 Enfermedad hepática crónica Colestásica
3.2.1 Cirrosis biliar primaria
3.2.2 Colangitis esclerosante primaria
3.2.3 Atresia biliar
3.2.4 S de Alagille
3.2.5 Fibrosis quística
3.2.6 Cirrosis biliar secundaria
3.2.7 Otra, especificar
3.3 Síndrome de sobreposición
4 Enfermedad metabólica causante de cirrosis
4.1 Deficit de alfa-1-antitripsina
4.2 Hemocromatosis (hemosiderosis)
4.3 Enfermedad de Wilson
4.4 Tirosinemia
4.5 Glucogenosis
4.6 Otra, especficar
5 Enfermedad metabólica sin enfermedad hepática
5.1 Polineuropatía amiloidótica familiar
5.2 Hiperoxaluria
5.3 Defectos del ciclo de la urea
6 Tumores hepáticos
6.1 Hepatocarcinoma
6.2 Hepatoblastoma
6.3 Metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos
6.4 Hemangioendotelioma epiteloide
7 Otras enfermedades
7.1 Enfermedades vasculares
7.2 S de Budd-Chiari
7.3 Enfermedad veno-oclusiva
7.4 Poliquistosis hepática
7.5 Enfermedad de Carolli
7.6 Otras (especificar)
Todo paciente con una enfermedad hepática avanzada (Child-Pugh B o C: Tabla 2) o con un puntaje MELD > 15 puntos (Tabla 3) reúne en la actualidad criterios mínimos de enlistamiento para THO, pues son pacientes con riesgo elevado de complicación y muerte en los siguientes 1-2 años de seguimiento.
El sistema MELD (Model for End-Stage Liver Disease) utiliza solo tres variables de laboratorio que se consideran objetivas y altamente te predictivas de pronóstico a corto plazo: bilirrubina (en mg/dL), creatinina (en mg/dL) y protrombina (en INR) . Este índice, intenta predecir el riesgo de mortalidad a 3 y 12 meses sin THO, y el puntaje asignado puede ir entre 6 y 40, asignándose 6 puntos al paciente con mejor función hepática (mejor sobrevida) y 40 puntos al paciente más grave con más de 71% de riesgo de mortalidad a 3 meses.
En pacientes pediátricos (menos de 12 años de edad) se utiliza el Sistema PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease) que considera como variables asociadas a mal pronóstico: la bilirrubina (en mg/dL), la protrombina (en INR), la albúmina (en g/dL), la falta de crecimiento (basada en sexo, talla y peso) y la edad del paciente al momento de enlistamiento. El puntaje PELD puede ir de –10 hasta 50.
La hepatitis fulminante (es decir aquella en que ocurre insuficiencia hepática rápidamente progresiva, manifestada por coagulopatía y encefalopatía, en un período de pocas semanas desde iniciado el daño hepático), da cuenta de aproximadamente el 10% de los casos de TH en el mundo occidental. Estos pacientes tienen una elevada morbimortalidad espontánea sin TH. Para estos casos se utilizan criterios de enlistamiento específicos para trasplante de urgencia de acuerdo a su pronóstico corto de sobrevida y que han sido definidos por el King´s College de Londres (Tabla 4), y aquellos pacientes que tengan un MELD > 30-32.
Otra causa importante de TH hepático es el hepatocarcinoma. Este tumor afecta de forma casi exclusiva a pacientes con cirrosis hepática (> 90% casos), lo que limita la resección hepática, incluso en casos detectados precozmente. La mayoría de los grupos de TH acepta los criterios de Milán para indicar el TH (lesión única de hasta 5 centímetros de diámetro o hasta tres lesiones tumorales que en total sumen hasta 9 centímetros de diámetro), en ausencia de invasión vascular o metástasis. En esas condiciones el TH se asocia a muy buena sobrevida futura libre de recidiva tumoral. Más recientemente se han incorporado los criterios de San Francisco (lesión única de hasta 6,5 cm, o hasta 3 lesiones la mayor de ellas de hasta 6,5 cm de diámetro, sin invasión vascular ni a distancia).
El re-trasplante hepático se plantea en casos de disfunción del injerto hepático. Se realiza en dos situaciones: de urgencia y en forma electiva. El re-trasplante urgente ocurre en el postoperatorio inmediato del TH en el caso de la falla primaria del injerto (funcional o por trombosis de la arteria hepática) y, excepcionalmente en el rechazo hiperagudo. El re-trasplante electivo se realiza en casos de rechazo crónico y en la recidiva de la enfermedad de base (sobre todo en la cirrosis por virus C) y, ocasionalmente por complicaciones tardías vasculares o biliares.
Las principales contraindicaciones para un TH (Tabla 5) corresponden a situaciones que impiden técnicamente la realización del TH o disminuyen de forma muy significativa la supervivencia post trasplante e incluyen la comorbilidad cardiopulmonar grave, SIDA avanzado, sepsis no controlada, cáncer extrahepático, entre otras. También existen algunas contraindicaciones relativas.
Los principales exámenes de laboratorio y de imágenes que se requieren para una adecuada valoración del paciente para definir su candidatura a TH se resumen en la tabla 6. Dado que este estudio es muy complejo y extenso uno debe ir realizando evaluaciones y exámenes de más, a menos importantes, para primero conocer si existe alguna contraindicación formal al trasplante (ej. valoración cardiopulmonar, serología VIH, existencia alguna neoplasia hepática o extrahepática). Una vez que el paciente ha sido adecuadamente evaluado se procede a enlistar por el centro trasplantador en la lista única de espera Nacional que es cautelada por el Instituto de Salud Pública (ISP), que idealmente (como ocurre en países desarrollados) asigne los órganos donados en forma priorizada a los pacientes receptores ordenados de mayor a menor severidad de la enfermedad.
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Tabla 2. Clasificación de gravedad de daño
hepático crónico: Child-Pugh. |
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| Parámetro | 1 punto | 2 puntos | 3 puntos |
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Bilirrubina mg/dl - En CBP o CEP |
< 2 < 4 |
2 a 3 4 a 10 |
> 3 > 10 |
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Albuminemia (gr/dl). |
> 3.5 | 2.8 a 3.5 | < 2.8 |
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Protrombina en: - INR |
< 1.7 > 50% |
1.7 a 2,3 30-50% |
2,3 30% |
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Ascitis |
No | Leve o controlada fácilmente |
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Encefalopatía Hepática |
No | 1-2 | 3-4 |
CBP: cirrosis biliar primaria; CEP: colangitis esclerosante primaria; INR: Internacional normalized ratio.
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Tabla3. Puntaje de gravedad de MELD modificado por UNOS (United Network for Organ Sharing).
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| Puntaje MELD = 3.8 x loge (bilirrubina plasmática total en mg/dL) + 11.2 x loge (protrombina en INR) + 9.6 x loge (creatinina plasmática en mg/dL) + 6.4 |
| Puntaje PELD = 0,436 (edad en menores de un año) - 0,687 x loge (albúmina en g/dL) + 0,480 x loge (bilirrubina total en mg/dL) + 1,87 x loge (INR) + 0,667 (si existe retraso en el crecimiento definido por < 2 DS de lo esperado). |
| Reglas asociadas al uso del sistema MELD: - Los valores de laboratorio menores a 1 se igualan a 1 para el cálculo MELD/PELD. - Una creatinina > 4 mg/dL, se anota automáticamente como 4 mg/dL (máxima cifra). - Para pacientes adultos con diálisis reciente (> 2 veces la última semana) el valor de creatinina se asigna como 4 mg/dL. - Un puntaje de MELD mayor a 40 puntos se anota como 40 puntos (cifra máxima). - Los pacientes con hepatocarcinoma y otras excepciones pueden recibir puntaje adicional |
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Tabla 4. Indicaciones de trasplante hepático en insuficiencia hepática aguda de acuerdo a los criterios del King´s College de Londres.
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| FHF no asociada a Paracetamol (*) | FHF asociada a Paracetamol (**) |
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Criterio mayor: |
Criterio mayor: |
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Criterios menores ( > 3 criterios):
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Criterios menores:
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| * la presencia de criterio mayor o de 3 criterios menores predice >95% mortalidad. ** la presencia del criterio mayor o de los 2 criterios menores predice >95% mortalidad |
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Tabla 5. Principales contraindicaciones para el trasplante hepático.
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| Contraindicaciones absolutas | Contraindicaciones relativas |
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Tabla 6. Principales estudios, exámenes de laboratorio e imágenes para evaluar a un paciente candidato a TH.
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| Evaluación médica específica y de Laboratorio | Imágenes, estudios funcionales e invasivos |
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Hasta el momento actual, en Chile el sistema de inscripción en la lista de espera de transplante hepático y de asignación de órganos se basa estrictamente en el carácter de urgencia (fallo hepático fulminante, fallo primario del injerto transplantado y trombosis de la arteria hepática dentro de los 7 días postransplante) y, en el caso de pacientes crónicos (cirrosis hepática con puntaje Child-Pugh ≥ 7, complicaciones de la cirrosis que impliquen una supervivencia baja a mediano plazo, tales como ascitis refractaria, antecedentes de peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorenal, encefalopatía hepática crónica o recurrente, etc., presencia de un puntaje superior a 7,5 según el modelo de la Clínica Mayo o complicaciones clínicas bien definidas para la Cirrosis Biliar Primaria, presencia de Carcinoma Hepatocelular etc.), en la antigüedad en la lista de espera, con excepciones en casos de “agudo sobre crónico”, en las que el paciente puede ser activado de urgencia previo acuerdo de todos los equipos de trasplante hepático.
En el año 1999, United Network for Organ Sharing (UNOS), en repuesta al Departamento de Salud de los Estados Unidos, propuso nuevos criterios para determinar el riesgo de mortalidad inmediata de los pacientes en lista de espera de transplante hepático. Se demostró que el puntaje MELD/PELD (Model for End Stage Liver Disease y Pediatric End Liver Disease) era el mejor predictor de mortalidad a corto y mediano plazo en pacientes con cirrosis hepática. Como consecuencia, en el año 2002 se incorporó el sistema MELD/PELD en EEUU para determinar la prioridad en la asignación de órganos y, de esta manera, reducir la mortalidad en la lista de espera. Este sistema de asignación de órganos se ha ido incorporando progresivamente en la mayor parte de países del mundo en los últimos años con resultados satisfactorios con respecto a la mortalidad peri y postransplante y con respecto a la mortalidad en la lista de espera.
Indicaciones y contraindicaciones de trasplante hepático con donante vivo
El trasplante hepático, entendido como el tratamiento de elección para pacientes con enfermedades hepáticas avanzadas, ha mostrado una creciente demanda que se contrarresta con la oferta real de órganos a nivel mundial.
En Chile se realizan anualmente alrededor de 75 trasplantes hepáticos, lo cual reporta una tasa de trasplantes de 5 por millón de habitantes, con una lista de espera que los últimos años se ha mantenido en 220 pacientes en promedio. Lo anterior genera una mortalidad en lista de espera que se acerca al 25% anual. La explicación a lo anterior en evidente y refleja una realidad mundial; la demanda de órganos supera con creces a su oferta. En Estados Unidos más de 18.000 pacientes se encuentran en lista de espera, con una oferta anual de hígados provenientes de de donantes cadavéricos que no supera los 6000.
En virtud de lo anterior se han buscado alternativas de donación así como el trasplante “dominó”, la bipartición hepática o “split” y el trasplante hepático de donante vivo.
Ventajas y desventajas del trasplante hepatico de donante vivo
Ventajas
La ventaja más importante es liberar al paciente de la lista de espera, lo cual es especialmente relevante en patologías como tumores, enfermedades colestásicas, pacientes del grupo sanguíneo 0 o candidatos a retrasplante.
La posibilidad de programar en forma electiva este procedimiento permite no solo optimizar los recursos humanos y técnicos, sino que llevar a los receptos a la mejor condición de estabilización, que su patología permita.
El injerto es de mejor calidad que en donantes cadavéricos, no solo porque evita los daños de la muerte cerebral sobre el órgano, sino que también su daño isquémico es mucho menor.
Desventajas
La principal desventaja es someter a un donante completamente sano a una cirugía con morbilidad e incluso mortalidad, El riesgo de muerte para un donante de segmento lateral izquierdo se ha estimado en 0.1%, mientras que para lóbulo derecho hepático esta cifra alcanza el 0,5%. La morbilidad de estas intervenciones alcanza al 17%, siendo principalmente representada por la fístula biliar del borde de sección, la cual se aborda en la mayoría de los casos con un manejo conservador.
Si bien la sobrevida de los injertos y de los receptores alcanza cifras comparables con los donantes cadavéricos, existe en el trasplante hepático de donante vivo mayor complejidad técnica con una mayor tasa de complicaciones biliares, así también puede presentarse una insuficiencia de masa hepática trasplantada para los requerimientos del donante, fenómeno conocido como “small for size”.
Indicaciones
En general el trasplante hepático con donante vivo está indicado en cualquier paciente con indicación actual de trasplante, con una posibilidad de supervivencia menor al tiempo previsible en lista de espera.
Lo pacientes candidatos a trasplante y sus familias deben conocer todas las alternativas disponibles de donación cadaverica, así como el tiempo aproximado en lista de espera.
Existe la posibilidad de expandir los criterios actuales de trasplante cuando existen posibilidades elevadas de supervivencia a largo plazo. El ejemplo más común es la ampliación de los criterios de trasplante en pacientes con cirrosis y hepatocarcinomas, en ellos diferentes grupos han llevado sus criterios de aceptación más allá de lo establecido por el consenso de Milán, con muy buenos resultados.
Pacientes añosos, en el rango entre 65 y 70 años también pueden incluirse.
Finalmente la decisión de incluir pacientes como candidatos a trasplante se debe sustentar en la experiencia clínica de cada grupo.
Selección del donante
Esta es probablemente la etapa más determinante en el éxito del trasplante con donante vivo. La donación según la legislación vigente en Chile debe ser libre e informada no estando sujeta a fines comerciales, por tanto en nuestro país realizamos trasplantes hepáticos de donantes vivos relacionados no remunerados.
Debe ser un individuo sano entre 18 y 50 años, con compatibilidad de grupo sanguíneo con el receptor, con un volumen y anatomía hepáticos que permitan la extracción.
Su evaluación se debe realizar en varias etapas que van desde la entrevista y examen clínico, hasta la planificación quirúrgica, como se detalla en la tabla 1.
En cualquiera de etapas el donante puede mostrar arrepentimiento sobre su decisión, lo cual no debe ser juzgado por ningún miembro del equipo.
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Evaluación Preoperatoria del Donante
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| Primera etapa: - Entrevista personal con equipo de Trasplante - Antecedentes medico- quirúrgicos - Grupo sanguíneos y Rh - Hemograma y perfil Bioquímico - Estudio de coagulación - Hormonas tiroideas - Serología virus Hepatitis - Ecografía abdominal |
| Segunda etapa: - Tomografía axial computada con contraste endovenoso y cálculo de volumetría hepática - Serología CMV, VEB, VDRL, VIH, Toxoplasmosis. - AFP, CEA - Evaluación Psicológica - Evaluacion respiratoria (Rx. de Torax y espirometria) - Evaluación cardiológico (ECG y ecocardiografía) - Consentimiento informado |
| Tercera etapa: - Planificación quirúrgica - Extracción de sangre para eventual transfusión antóloga - Segundo consentimiento informado, firma ante el Director del Hospital y un ministro de fé |
| AFP: Alfafetoproteína; CEA: Antígeno carcinoembrionario, CMV: Citomegalovirus, VEB: Virus Epstein Barr,. |
Calculo del volumen hepático y anatomía hepática
El determinante técnico más critico del donante es el volumen de hígado donado en relación a los requerimientos del receptor. En general se considera un buen volumen cuando este representa entre el 0.8 y el 1% del peso del receptor, es decir un 35% del volumen hepático estándar correspondiente a ese paciente, esto último se considera el radio de peso del injerto el cual se calcula dividiendo el peso del injerto por el volumen hepático estándar del receptor. En presencia de hipertensión portal severa se requiere un radio peso del injerto de al menos un 40%.
En la actualidad contamos con programas informáticos que procesan imágenes tomográficas y de resonancia entregando volumetrias con gran exactitud, La Tomografía axial computada con contraste endovenoso ofrece una buena delimitación del territorio arterial y venoso, cuando esto no es satisfactorio, se puede recurrir a la angiografía del tronco celiaco y arteria mesentérica superior (Figura1)
Resultados del transplante hepático de donante vivo
Los resultados publicados de este tipo de trasplante son del todo comparables con los de donación cadavérica, con supervivencias globales cercanas al 90%. En niños menores de 2 años los resultados en sobrevida del injerto y de los pacientes a los 1-3 y 5 años es mejor con donantes vivos.
Complicaciones del receptor
El síndrome “Small for size” se define como un volumen hepático insuficiente caracterizado por un retraso de la función hepática que puede llegar a la pérdida del injerto, en estos casos se produce un hiperflujo portal sobre un disminuido parénquima hepático, condicionando una disminución del flujo venoso portal, con aparición de ascitis y disfunción del injerto.
Las complicaciones biliares son las mas frecuentes en este tipo de cirugía representadas en el periodo temprano por la fístula biliar, ya sea anastomótica o del borde de sección, muchas de ellas son susceptibles de manejo conservador. La estenosis biliar es una complicación tardía.
La recidiva del Virus Hepatitis C en el injerto parece ser mucho más agresiva que en el donante cadáver.
Comentarios
La realización adecuada de un programa de Trasplante hepático constituye sin lugar a dudas un desafío impresionante para cualquier sistema de salud pública, ya que este último no sólo se puede sustentar en la disponibilidad de pacientes con enfermedades terminales que requieran el recurso y en Cirujanos entrenados para otorgarlo, su logística es en extremo más compleja.
Pocas acciones en Medicina requieren la concurrencia de tantos y tan variados recursos humanos y técnicos en un breve periodo de tiempo, llevando al límite no solo el conocimiento médico, sino también la estructura hospitalaria que soporta esta intervención.
En el Hospital del Salvador a consecuencia del empuje de un equipo humano con clara visión social, se inició esta experiencia el año 2003 y a pesar de los múltiples problemas presentados en el camino, hemos realizado con éxito cerca de 50 trasplantes a la fecha. Hoy contamos con hospital que pese a sus deficiencias estructurales cuenta con todo el recurso técnico y humano para la realización de esta intervención, asi como asegurar al paciente optimas condiciones en su post operatorio. Es necesario mencionar que la creación de la Unidad de Procuramiento de nuestro Hospital ha significado un claro avance en nuestros objetivos, no sólo por la optimización en la pesquiza de donantes, sino por contar con una sólida estructura capaz de proveer servicios de procuramiento a los equipos de Trasplante Hepático y Renal de nuestro centro y del Hospital Luis Calvo Mackenna.
Frente a la interrogante sin nuestro país, próximo a celebrar su bicentenario y en un rumbo cierto hacia la modernidad requiere de un Programa Público de Trasplante, la respuesta me parece afirmativa en todo sentido, no solo porque este tipo de desafíos médicos son los que llenan de orgullo a las instituciones, sino por el incesante estimulo a la formación y capacitación permanente que suponen estos proyectos, pilar fundamental de la salud que queremos en el siglo XXI.
Bibliografía
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2.- Zapata R; Normas para la inscripción en la lista de espera y asignación de órganos en trasplante hepático en chile.
3.- Zapata R: indicaciones y contraindicaciones para el trasplante hepático
4.- Carithers RL. Liver Transplantation . AASLD Practice Guidelines. Liver Transpl 2000; 6: 122-135.
5.- Prieto M, Clemente G, Casafont F, Cuende N, Cuervas-Mons V, Figueras J, et al. Asociación Española para el Estudio del Hígado. Consensus document on indications for liver transplantation. 2002. Gastroenterol Hepatol. 2003; 26:355-375.
6.- Innocenti F, Hepp J, Zapata R, Sanhueza E, Humeres R, Rios H, et al. A decade of adult liver transplantation in a single center in Chile. Transplant Proc 2004; 36: 1673-1674.