Profilaxis Antimicrobiana en Cirugía
Fundamentos y Definiciones
Cualquier procedimiento quirúrgico tiene riesgo potencial de infección.
El uso racional de antibióticos implica utilizarlos de forma profiláctica o terapéutica . Existe una tercera forma aceptada como es la antibiótico prevención en trauma.
La profilaxis antimicrobiana tiene como objetivo manejar la contaminación intrínseca y extrínseca durante el acto quirúrgico que puede derivar en una infección de herida operatoria o abscesos en los tejidos comprometidos por la intervención.
Dada la necesidad de unificar definiciones, la infección de sitio quirúrgico, se ha dividido según la profundidad del compromiso en incisional (infección de herida operatoria) o de espacio orgánico (peritoneal, mediastinal, pleural, ósea, intravascular, etc.) como se presenta en el siguiente esquema:
Los criterios clínicos o de laboratorio para definir una infección de sitio quirúrgico pueden ser muy amplios y variables. Para la vigilancia epidemiológica nuestro hospital utiliza las definiciones de infección de herida operatoria (incisional superficial o profunda) según norma de control de infecciones del Minsal.
Criterio I Presencia de pus en el sitio de infección quirúrgica, incluyendo el sitio de salida de drenaje por contrabertura con o sin cultivo positivo dentro de los primeros 30 días de la intervención.
Criterio II Existe diagnóstico médico de infección de la herida operatoria registrado en historia clínica.
Por otra parte, según el grado de contaminación bacteriana y el riesgo de infección, los procedimientos quirúrgicos se clasifican en cuatro tipos:
Cada Hospital dispone de un subgrupo de estas cirugías sometidas a vigilancia de infecciones intrahospitalarias y que se utilizan como indicadores locales de la calidad de la prevención y de la eficacia de la profilaxis antimicrobiana.
La oficina de IIH del hospital del Salvador vigila:
1) Infección de incisión operatoria superficial o profunda en:
- Colecistectomía laparoscópica electiva durante 30 días
- Hernioplastía inguinal con y sin malla durante 30 días
- Hernioplastía incisional con y sin malla durante 30 días
2) Infección de incisión operatoria y espacio orgánico en:
- Artroplastía de cadera durante 1 año
- Artroplastía de rodilla durante 1 año
El riesgo de infección de sitio quirúrgico dependerá de una interacción compleja entre:
1) factores del paciente como su estado inmune, nutricional o metabólico.
2) factores de la intervención como grado del trauma quirúrgico o implantación de cuerpos extraños.
3) factores anestésicos como oxigenación tisular o hipotermia.
4) factores microbiológicos como adherencia e invasividad.
5) factores derivados de la terapia antibiótica.
Asi, la elección de un antimicrobiano como profiláctico es solo una de muchas consideraciones para reducir la tasa de infección operatoria.
La asepsia y la técnica quirúrgica son las bases fundamentales en la prevención de la infección de sitio quirúrgico. La preparación preoperatoria de la piel, evitando el rasurado, y la duración de la hospitalización preoperatoria son factores potenciales adicionales, como también, el tipo de cirugía, duración de la intervención, evolución anestésica. Factores de riesgo propios del paciente son diabetes, focos infecciosos a distancia, patologías concomitantes, etc.
Se considera efectivamente como antimicrobianos profilácticos los utilizados en cirugías de tipo limpia y de tipo limpia contaminada y colocados antes de la adherencia microbiana, en cambio, en las de tipo contaminadas y sucias, los antimicrobianos son terapéuticos y sólo secundariamente profilácticos. En el mismo sentido, es bien sabido que el mejor manejo de una herida fuertemente contaminada es diferir el cierre de ésta, más que confiar en los antibióticos para lograr el cierre en primera intención.
El conocimiento actual sugiere que la máxima eficacia de la profilaxis se obtendría logrando niveles adecuados del antimicrobiano en el momento de la incisión , durante todo el período operatorio y hasta un corto periodo del post operatorio, lo que no siempre se logra utilizando la dosis única preoperatoria, por lo que ésta deberá repetirse de acuerdo a la vida media del antibiótico utilizado.
Por otra parte, los antimicrobianos administrados tardíamente en el postoperatorio no tendrían efecto conocido sobre la contaminación bacteriana ocurrida durante la intervención y no reducirían la incidencia de infección postoperatoria , de aquí la administración tardía o la prolongación en el tiempo mas allá del acto quirúrgico no ofrecería beneficios mas bien podría aumentar los riesgos.
Desventajas de Prolongación de Profilaxis
- Presión selectiva sobre la flora comensal del paciente
- Selección de cepas resistentes
- Riesgo de sobreinfección por cepas resistentes no cubiertas por la profilaxis
- Efectos tóxicos
- Falsa sensación de seguridad
- Aumento de los costos
En consideración a los puntos anteriores la estrategia definida para cirugía en nuestro hospital consiste básicamente en profilaxis perioperatoria intensiva , garantizando máxima acción antibiótica en sitio quirúrgico desde preoperatorio y durante todo el intraoperatorio, lo que según normas puede significar elevar o repetir las dosis durante el acto quirúrgico.
En relación a la prolongación de terapia se acepta adecuado cubrir hasta 24 hrs solo en los pacientes de mayor riesgo y en aquellos con instalación de prótesis.
En el caso de instalación de elementos en situación intravascular como en prótesis vasculares, valvulares o marcapasos se acepta el principio de riesgo persistente y la prolongación se hará por 48 hrs o hasta retiro de monitoreos invasivos sin superar los 5 días.
Recomendaciones Generales en Profilaxis Antimicrobiana Quirúrgica
1.- Su indicación habitual es la cirugía LIMPIA CONTAMINADA. En cirugía LIMPIA son probadamente efectivos solo si existen factores de riesgo definidos (cardiovasculares, inmunocompromiso u otros ), complicación de la técnica quirúrgica o colocación de prótesis. En la práctica se usan preoperatorios en la gran mayoría de cirugías limpias aunque no tengan riesgo predefinido o uso de prótesis, lo que permite su aprovechamiento en caso de complicación quirúrgica o anestésica inesperada.
2.- El antimicrobiano debe administrarse entre 30 y 60 minutos antes de la incisión, idealmente durante el período de INDUCCION ANESTESICA.
3.- La ruta intravenosa es la vía de elección. La Cefazolina debe administrarse en 5 minutos, la Gentamicina, el Metronidazol y Clindamicina en 20 a 30 minutos.
4.- Las dosis del antimicrobiano debe ser alta y mantenida durante la operación y “hasta un corto periodo post operatorio”.Se recomienda aumentar las dosis si hay aumento del espacio de distribución o perdidas ( con peso mayor 90 kilos, politransfusión, shock o anasarca se indica Cefazolina 2 gramos).
5.- Según la vida media del antibiótico, se deberá repetir la dosis si el tiempo de la operación así lo amerita. En el caso de la Cefazolina , Metronidazol y la Penicilina la dosis debe repetirse cada 3 hrs. de cirugía. En el caso de Clindamicina se procede a repetición intraoperatoria cada 6 hrs de cirugía. En el caso de Gentamicina la dosificación inicial y la repetición dependerán de la función renal ( clearence o depuración estimada )según la siguiente tabla:
- Clearence estimado mayor a 90 ml min: 1.5 mg kilo de peso iv cada 8 hrs.
- Clearence estimado de 50 a 90 ml min : 60 a 90 % de dosis, cada 8 o cada 12 hrs.
- Clearence estimado de 10 a 50 ml min : 30 a 60 % de dosis cada 12 hrs.
- Clearence estimado de menos 10 ml min : 20 a 30% de dosis cada 24 hrs.
6.- En situciones de mayor riesgo o con uso de prótesis se procede en general a prolongación del uso del antimicrobiano en el postoperatorio cubriendo un período de 24 hrs. En la práctica la Cefazolina y el Metronidazol se indicará cada 8 hrs por tres veces iniciando a partir de 3 hrs después de la última dosis recibida durante la intervención (última dosis intraoperatoria). La Clindamicina y la Gentamicina en caso de prolongación se indica cada 8 hrs por tres veces contando desde la última dosis recibida operatoria.
7.-No debe preferirse Cefalosporinas de 3a generación, ya que éstas son menos efectivas frente a Staphylococcus, seleccionan cepas resistentes, son de alto costo y hay que reservarlas para tratamiento de infecciones.
8.- Estas recomendaciones deben ser revisadas periódicamente garantizando cobertura de los agentes detectados en infecciones de sitio quirúrgico y su perfil de resistencia con especial cuidado al evaluar la incidencia de Staphylococcus aureus multiresistente (comunitario , pre-hospitalario y hospitalario ).
9.- La información epidemiológica sobre las tasas de infección por procedimiento debe analizarse periódicamente, investigando causales de falla en prevención, relacionadas o no con la profilaxis con antimicrobianos.
10.-Elementos propios de la técnica quirúrgica son factores clave en el desarrollo de infección de sitio quirúrgico: Operaciones prolongadas, presencia de tejidos desvitalizados, hematomas o cuerpos extraños aumentan la incidencia de estas infecciones y deben ser considerados factores de riesgo.
11.- A pesar de las recomendaciones previas, investigaciones clínicas reiteradamente demuestran fallas en la administración de la profilaxis de modo que no se logran niveles adecuados del antimicrobiano en el momento ideal o en el tejido expuesto por la cirugía.
12.- La profilaxis de pacientes con colonización hospitalaria debe considerarse como situación especial y puede requerir el concurso de un especialista en infecciones para evaluar el uso de antimicrobianos de excepción como vancomicina.
Normas Profilácticas por Tipo de Cirugía
I. Cirugía General
Apendicetomía: Cefazolina 1 g iv + Metronidazol 500 mg iv ó Gentamicina* 1.5 mg kilo peso iv+ Metronidazol 500 mg iv en apéndice no perforado. En apéndices perforados y /o peritonitis continuar con terapia curativa.
Colecistectomía: Cefazolina 1 g iv preoperatorio y prolongar cada 8 hrs hasta 3 dosis sólo en pacientes de alto riesgo: > de 60 años, cirugía biliar previa, inflamación aguda, ictericia y litiasis coledociana. Si se sospecha anaerobios: se agrega Metronidazol 500 mg iv cada 8 horas.
Alternativa en alergia: Clindamicina 600 mg iv + Gentamicina* 1.5 mg kilo peso iv.
( * ) corresponde ajustar dosis según calculo de función renal , ver tabla.
Colecistectomía Laparoscópica: Cefazolina 1 g iv preoperatoria. En pacientes de riesgo proceder como en caso anterior.
Colon Electivo: Preparación previa según normas del servicio:
Régimen líquido por 24 hrs y régimen hídrico por 24 hrs. Fleet oral 40 cc c / 12 hrs el día previo.
Cefazolina 2 gr iv + Metronidazol 500 mg iv preoperatorio y continuar postoperatorio cada 8 hrs por tres dosis
Alternativa : Clindamicina 600 mg iv + Gentamicina* 1.5 mg kilo peso iv, cada 8 hrs y por tres dosis.
Nota: En publicaciones recientes hay tendencia al uso de dosis única de Ceftriaxona, pero NO corresponde a nuestra actual recomendación (Cefalosporinas de 3ª generación son de uso restringido en nuestro hospital).
Gastrectomías: Cefazolina 1g iv en el preoperatorio inmediato. En pacientes de > riesgo Cáncer, Ulcera, Hemorragia digestiva, Obstrucción, Obesidad mórbida, anaclorhidria: utilizar Cefazolina 2 grs iv en preoperatorio y continuar cada 8 hrs por tres dosis.
En alergia: Clindamicina 600 mg iv + Gentamicina* 1.5 mg kilo peso iv, cada 8 hrs y por tres dosis.
Hernia Inguinal - Crural - Umbilical Sin Malla: Cefazolina 1 g iv preoperatorio .Prolongación de profilaxis cada 8 hrs por tres dosis solo en pacientes de riesgo: > de 65 años, diabéticos, obesos, terapia corticoidal, cardiópatas, cirugía > de 2 hrs.
Hernia Inguinal Crura Umbilical Con Malla: Cefazolina 1 g iv preoperatorio y prolongar cada 8 hrs por tres dosis.
Hernia Incisional Sin Malla: Cefazolina 1 g iv preoperatorio y prolongar cada 8 hrs por tres dosis solo en pacientes de riesgo.
Hernia Incisional Con Malla: Cefazolina 1 g iv preoperatorio y prolongar cada 8 hrs por tres dosis.
Cabeza y Cuello: Cefazolina 1 g iv preoperatorio y prolongar cada 8 hrs por tres dosis si involucra mucosa orofaringea. Si se sospecha anaerobios asociar Penicilina 2 a 4 millones iv cada 6 hrs ó Metronidazol 500 mg c/ 8 hrs iv.
Alternativa: Clindamicina 600 mg preoperatorio y prolongar c/ 8 hrs por três dosis.
Mama: Cefazolina 1 g iv preoperatorio , prolongar cada 8 hrs por tres dosis solo en Cáncer de mama , disección ganglionar y factores de riesgo.
( * ) corresponde ajuste de dosis según cálculo de depuración renal , ver tabla.
II. Cirugía Vascular Periférica
Venosa
Varices simples: Cefazolina 1 g iv preoperatorio. Prolongación cada 8 hrs por tres dosis solo con factores de riesgo.
Varices complejos y ulceración: Cefazolina 2 g iv preoperatorio y prolongación cada 8 hrs por tres dosis.
Alternativa : Clindamicina 600 mg iv , y continuar cada 8 hrs por tres veces en caso prolongación.
Arterial
Bypass sin prótesis (safena in situ): Cefazolina 1 g iv preoperatorio y prolongar cada 8 hrs por tres dosis.
Bypass con prótesis: Cefazolina 2 g iv preoperatorio y prolongar cada 8 hrs hasta retirar catéter central de monitorización idealmente antes de las 48 hrs y sin execeder de 5 días.
Bypass con heridas abiertas distales: Tatamiento curativo de acuerdo a cultivos.
III . Cirugía Traumatológica
Osteosintesis, Artroplastía. Cadera y rodilla (incluye reemplazo):
Cefazolina 2 g preoperatorio, repetir cada tres horas de cirugía y continuar en el postoperatorio cada 8 hrs por tres dosis.
Alternativa : Clindamicina 600 mg preoperatorio y prolongar c/ 8 hrs por tres dosis.
Reducción Fractura Expuesta:
Grado I: Cefazolina 1 g iv preoperatorio, segunda dosis si cirugía > 3 hrs.
Grado II: Cefazolina 1 g iv preoperatorio. opcional agregar 1 dosis de gentamicina.
Grado III:Cefazolina 1 g iv + gentamicina* 1.5 mg kilo peso iv cada 8 hrs. por 3 días continuar con esquema terapéutico según clínica y cultivos.
( * ) Corresponde ajustar dosis según calculo de depuración renal , ver tabla.
Amputación Extremidad Inferior: Cefazolina 2 g iv preoperatorios.
IV. Cirugía Urológica
Vejiga y Próstata Abierta O Endoscópica
Cefazolina 1 g iv en inducción anestésica. En cirugía de riesgo, mayor de tres horas o confección de neovejiga se prolonga Cefazolina iv cada 8 hrs hasta por tres dosis.
Alternativa en alérgicos a Cefazolina y con función renal normal: Gentamicina* 1.5 mg kilo peso iv cada 8 hrs por tres veces.
Nefrectomia - Nefrostomia - Pielotomia - Ureterotomía
Cefazolina 1 g iv preoperatorio. Prolongar cada 8 hrs por tres dosis en pacientes de mayor riesgo.
V. Cirugía Oftalmológica
Aplicación tópica de ungüento de Gentamicina ó combinación de Neomicina – Gramicidina-Polimixina. Se puede agregar inyección subconjuntival de Gentamicina (20 mg) con ó sin Cefazolina ( 100 mg) al final de la operación.
Antibiótico Prevención en Trauma
Utiliza los mismos principios que para la Quimioprofilaxis, aunque en rigor la gran mayoría de las veces, no es una profilaxis real, ya que, el antibiótico se usa después de haberse producido la contaminación (origen del término Antibiótico Prevención o tercera vía según David Feliciano ). Indispensable considerar el factor tiempo desde producida la contaminación, la posibilidad de reparar las lesiones, y el tipo de contaminación esperable (exógena - endógena).
Partes Blandas
Heridas simples: (< 6 horas, lineal , sin contaminación evidente, adecuada reparación): No requieren profilaxis.
Heridas con factores de riesgos ( > 6 horas, cuerpos extraños, contaminación ambiental ), con adecuada reparación ( adecuado control quirúrgico del daño y de la contaminación ): Cefazolina: 1 dosis al diagnóstico y prolongar cada 8 hrs por tres dosis.
Heridas Cabeza y Cuello Tranfixiantes: Cefazolina 1 gr iv y prolongar cada 8 hrs por tres dosis. Opcional agregar Metronidazol 500 mg iv y continuar c/8 hrs por tres dosis.
Alternativa : Clindamicina 600 mg iv +Gentamicina* 1.5 mg kilo peso iv cada 8 hrs por tres dosis.
( * ) ajuste de dosis según calculo de depuración renal , ver tabla.
Si hay fractura mandibular: Agregar Penicilina 2 MU iv c / 6 horas por 24 horas.
Fractura Base de Cráneo: Similar al anterior . La prolongación de antibióticos no previene el riesgo de meningitis.
Tórax
Contusión Pulmonar: No justifica antibióticos. Riesgo de infección es por manejo de equipo de apoyo respiratorio . Referirse a medidas comprobadas para evitarlas.
Síndrome Ocupación Pleural y Colocación Tubo Pleural: Cefazolina 1 dosis previa al procedimiento.
Abdomen: Trauma Abierto y Cerrado
Para definir uso profiláctico, preventivo o terapéutico de los antibióticos, considerar : O.I.S. (Organ Injury Score), lesiones asociadas ,(A.T.I : Abdominal Trauma Index), tiempo ,calidad , cantidad de contaminación endógena (mayor – menor según cuadrantes comprometidos) y grado de control quirúrgico del daño de órganos y de la contaminación.
La tendencia actual habiendo logrado un adecuado control del daño y de la contaminación y en caso ser equiparable a cirugía limpia o limpia contaminada es hacer prevención y la recomendación es el uso de dosificación perioperatoria intensiva:
Cefazolina 1 g iv + Metronidazol 500 mg iv preoperatorios.
Alternativa: Clindamicina 600 mg iv + Gentamicina* 1.5 mg por kg peso iv
( * ) corresponde ajustar dosis segun calculo de depuración renal, ver tabla.
Si coexisten factores de riesgo como : shock, más de 4 unidades de transfusión, ATI > de 25, penetrantes abdominales, lesiones de colón que requieran resección y ostomía, elevar dosis de Cefazolina a 2 g iv y prolongar antibióticos por 24 hrs.
Considerar de acuerdo a tiempo, calidad y cantidad de la contaminación si el paciente requiere tratamiento CURATIVO, equiparable a cirugía contaminada o sucia. Con exposición mayor de 2 horas , con presencia de flora colónica ,con contaminación de más de un cuadradante , generalmente manejo es con Ceftriaxona 1 g iv cada 12 hrs más Metronidazol 500 mg iv cada 8 hrs.
Cefoxitina, una cefalosporina de 2ª generación con actividad antianaeróbica, el antibiótico de elección en muchos países, no está disponible en nuestro país.
En publicaciones recientes, hay tendencia al uso de antibióticos de amplio espectro en dosis única como tienamicinas . pero NO corresponde a nuestra actual recomendación
Bibliografia Recomendada
1) Guías de Prevención de Infección de Sitio Quirúrgico
Cdc 1999
2) Infection Control And Hospital Epidemiology
Año 1999 Vol 20 Pag 276
3) Enfermedades Infecciosas Principios y Practica
G. Mandell, 6ta Edición 2006
4) Normas Minsal de Control y Prevención de Infecciones Intrahospitalarias 2005
5) Prevención de Infección Quirúrgica
Clinical Infection Disease 2006 Vol 43 Pag 322
6) Profilaxis Antibiótica en Trauma Toráxico
World Journal Surgery 2006 Vol 30 Pag 1843-47
7) Profilaxis Antibiótica en Trauma Cerebral
Journal Of Trauma 2001 Vol 51 Pag 834-40
8) Profilaxis Antibiótica En Trauma de Cabeza y Cuello
Surgery, Head And Neck 1997 Vol 19 Pag 185- 93
9) Profilaxis en Trauma Abdominal Penetrante
American Surgeon 1993 Vol 59 Pag 34-39
10) Profilaxis Antibiótica de Fractura Base de Cráneo
Clinical Infection Disease 1998 Vol 27 Pag 364-36