Obstrucción Gástrica por Úlcera Péptica: Actualmente, una complicación poco frecuente

 

 

Introducción

Las úlceras pépticas son defectos en la mucosa gastrointestinal que se extienden a través de la muscularis propia. La Enfermedad de Úlcera Péptica (EUP) es una causa importante de morbilidad y responsable de altos costos en salud; las estimaciones de gastos relacionados con la pérdida de trabajo, hospitalización y atención ambulatoria es 5,65 mil millones dólares por año en los Estados Unidos.

Las incidencia anual de úlcera péptica es de 0,1 a 0,3% en la población general y en las personas infectadas por Helicobacter Pylori es de aproximadamente 1% por año. La incidencia de úlceras aumenta con la edad.

Pese a las mejoras en el manejo médico, la menor incidencia global de la EUP y el descenso en la prevalencia de H. Pylori, la incidencia de las complicaciones potencialmente mortales no han disminuido mucho, esto debido por:

- Un mayor uso de fármacos antiinflamatorios no esteroidales (AINE), especialmente en las personas mayores.

- Persistencia de otros factores de riesgo, como los ambientales (higiene y pobreza) y hábitos (tabaco).

• Como resultado de estos factores, las complicaciones de la EUP están en aumento en pacientes mayores y están disminuyendo en los individuos jóvenes, sin embargo la incidencia global de las complicaciones se ha mantenido en el tiempo.
  
  Las principales complicaciones son:    

- Sangrado
- Perforación
- Penetración a órganos vecinos
- Obstrucción  Gástrica

La frecuencia relativa de las diversas complicaciones, es de un 1 a 2% por paciente con úlcera por año. El sangrado es la complicación más frecuente y la obstrucción  gástrica la menor (5%). Las complicaciones pueden ocurrir en pacientes con úlcera péptica de cualquier etiología, sin embargo úlceras gigantes y úlceras del canal pilórico pueden estar asociada con una mayor tasa de complicaciones.

La obstrucción fue la etiología del 10 a 30% de los pacientes sometidos a cirugía de la úlcera en series anteriores, pero este número parece estar disminuyendo en relación con hemorragia y perforación. Parte de esta disminución puede deberse a una más eficaz endoscópica y el tratamiento médico, incluyendo la capacidad de identificar y revertir las causas subyacentes.

No se conocen los factores fisiopatológicos que predisponen a la aparición o reaparición de complicaciones, aunque algunos aspectos comunes son: antecedentes de EUP complicada previa y una historia de úlcera de larga data. Existe un grupo de pacientes que son asintomáticos hasta el momento de la complicación. La mayoría de las úlceras complicadas son crónicas y fibróticas, las que a menudo penetran profundamente en la pared para formar una cicatriz fibrótica densa que demoran en sanar, erosionan los vasos sanguíneos, o llegan a la serosa. Las co-morbilidades aumentan la mortalidad de las complicaciones.

Úlcera Péptica y Cirugía

Actualmente sólo en raras ocasiones las complicaciones requieren cirugías, sin embargo hace un poco más de una década fue la indicación más frecuente de la cirugía gástrica. Durante las dos últimas décadas, gracias al desarrollo de potentes agentes antisecretores y el tratamiento de la infección por H. Pylori se puedo eliminar la mayoría de las recidivas y obviar la necesidad de cirugía en el tratamiento de elección de esta enfermedad.

A pesar de lo anterior, la cirugía sigue siendo necesaria en algunas ocasiones inusuales y es el pilar en el tratamiento de emergencia de las complicaciones potencialmente mortales de la enfermedad agresiva y avanzada.

Hoy en día hay una menor experiencia de los cirujanos en los procedimientos necesarios para el manejo de las complicaciones, como por ejemplo las antrectomias y/o vagotomía altamente selectiva.

Manifestaciones Clínicas

Las características clínicas más comunes de la Obstrucción Gástrica (OG) incluyen: náuseas, vómitos, dolor epigástrico, saciedad precoz, distensión abdominal y pérdida de peso. En una serie de 49 pacientes las características clínicas más frecuentes fueron el dolor epigástrico (94%), vómitos (92%), y la pérdida de peso (63%).

La aparición de los síntomas de la OG varía dependiendo de la etiología de la obstrucción. Los síntomas generalmente ocurren de manera abrupta con la impactación de cálculos biliares, prolapso de un pólipo gástrico, migración de la sondas y el vólvulo gástrico. Otras causas tienden a seguir un curso más solapado. Los pacientes con enfermedades malignas pueden tener una duración más corta de los síntomas en comparación con aquellos con enfermedad benigna. La pérdida de peso puede ser visto en pacientes con causas malignas, la tuberculosis, o los que desarrollan la desnutrición de la obstrucción crónica de las causas benignas.

El examen físico: El examen físico puede revelar la evidencia de pérdida de peso y distensión abdominal. El clapoteo gástrico debe hacer sospechar una OG. La auscultación del clapoteo "es un reflejo” de material gástrico retenido y si se observa más de tres horas después de una comida, es sugerente de OG (sensibilidad 48%).

Diagnóstico

Se basa en la presentación de las características clínicas y el examen físico, pero se confirma con la evaluación radiológica y/o la endoscopia. Se debe iniciar el estudio con un examen radiológico y posteriormente la evaluación endoscópica.

La OG debe distinguirse de la retención gástrica debido a la alteración de la motilidad. Las diferencias entre la obstrucción y alteración de la motilidad puede ser difícil debido a que una obstrucción prolongada puede conducir a una deficiencia secundaria de la motilidad gástrica.

Diagnostico diferencial
Malignas	Benignas
Ca Gástrico distal	Úlcera Péptica
Ca Páncreas	Enf de Crohn
Linfoma gástrico	Pancreatitis
Carcinoide	Ingesta de cáusticos
Ca de Vesicula biliar	Pólios gástricos
Ca DuodenaL	Tuberculosis gástrica
Ca Ampular	Bezoares
	Migración de sondas
	Vólvulos gástricos
Causes raras Sd Bouveret

- Test de Goldstein: Consiste en la infusión de 750 cc de solución salina en el estómago a través de una sonda nasogástrica. El diagnóstico es probable si hay más de 400 cc en el estómago después de 30 minutos.

- Hallazgos de laboratorio: Los exámenes de laboratorio pueden ser normales o anormales inespecíficos. Como por ejemplo en los pacientes con vómitos recurrentes pueden tener alteraciones de electrolitos; la anemia puede ser vista en pacientes con enfermedad de úlcera péptica, enfermedad maligna o grandes pólipos gástricos.

Las pruebas de imagen

- La radiografía simple: Las radiografías simples de abdomen puede mostrar una burbuja gástrica ampliada y un duodeno proximal dilatado. La escasez de aire en el intestino delgado se observa con frecuencia. La radiografía simple a veces puede sugerir una causa subyacente, como un cálculo biliar o pancreatitis. 

- Los estudios de contraste: El contraste soluble en agua o estudios con bario pueden ser útiles si se sospecha una obstrucción parcial. En algunos casos los estudios de contraste pueden orientar sobre la etiología.

- Tomografía Axial Computada: Un TAC abdominal puede revelar distensión gástrica junto con el material retenido en el lumen gástrico y/o un nivel hidroaéreo asociado. La TAC puede también indicar la causa específica.

- Endoscopia Digestiva Alta: La EDA es a menudo necesaria para establecer el diagnóstico e identificar una causa específica, por medio de muestras histológicas. También permite realizar procedimientos terapéuticos de manera de poder franquear el paso a través del píloro o duodeno. Se recomienda ayuno durante al menos cuatro horas o luego de la aspiración por una sonda nasogástrica del contenido gástrico.

Tratamiento

Los pacientes deben estar con régimen de ayuno, asegurar una adecuada cantidad de líquidos, reposición de electrolitos y una instalación de una sonda nasogástrica para la descompresión y aspiración gástrica. Los inhibidores de la bomba de protones parenterales disminuyen la secreción gástrica y mejoran el factor inflamatorio del OG. Por lo tanto, se sugieren en todos los casos, independientemente de la etiología subyacente. La nutrición parenteral se debe iniciar lo antes posible en el caso que el tratamiento definitivo no sea inminente.

El tratamiento definitivo de la obstrucción debe basarse en la etiología subyacente. Si se considera la cirugía, la optimización prequirúrgica de estado nutricional puede es necesaria.

Obstrucción benigna por Úlcera péptica

Primero se deben intentar las medidas conservadoras en los pacientes con Obstrucción Gástrica por una EUP complicada. Las series de casos han demostrado la resolución de la obstrucción solo con la erradicación de H. pylori, aunque existe gran variabilidad en el nivel de respuesta. Un pequeño porcentaje de pacientes responden también a la supresión de ácidos por si sola.

La duración óptima del manejo médico no se conoce, pero se sugiere de tres a siete días, con una cuidadosa reevaluación. Luego de ese periodo se debe evaluar la tolerancia a una dieta líquida o realizar un estudio con contraste. Si no tolera líquidos o no hay paso del medio de contrate al duodeno distal por lo general se requerirá una intervención ya sea endoscópica o quirúrgica.

El tratamiento endoscópico: Suele ser exitoso en el corto plazo, pero los resultados a largo plazo han sido históricamente los pobres. La mayoría de estos estudios, sin embargo, se llevaron a cabo antes del reconocimiento de H. Pylori como un factor clave para la úlcera péptica y antes del uso generalizado de los inhibidores de la bomba de protones. En un estudio más reciente, se obtuvo una respuesta más duradera con el uso de balones de dilatación, además de la eliminación cuidadosa de los factores desencadenantes, y la supresión de ácido.

El tratamiento quirúrgico: La secreción de ácido por las células parietales es normalmente estimulada por la acetilcolina en el nervio vago y la liberación de gastrina en el antro. Por lo tanto, los abordajes quirúrgicos intentan reducir esta secreción por: la sección del nervio vago (vagotomía), la eliminación de la estimulación hormonal de la antro (antrectomía) y la disminución del número de células parietales (resección gástrica).

- El fracaso de tratamiento conservador de una complicación de la úlcera.
- La sospecha de malignidad, por lo general en una úlcera gástrica. Incluso si las biopsias son benignas, de una úlcera gástrica que no ha podido sanar después de 12 semanas de tratamiento médico es generalmente considerado como una indicación de cirugía.
- Preferencia del paciente, aunque hoy en día esta es claramente inusual.
- La intolerancia o la falta de cumplimiento con un régimen médico.
- Los pacientes que están en alto riesgo de complicaciones de la úlcera, como los receptores de trasplante, y los que son AINE-dependiente.
- Los pacientes con úlcera gástrica o duodenal gigante (aunque la mayoría de estos se pueden curar con tratamiento médico).
- Síntomas graves, el fracaso de la cura con tratamiento médico (incluidos los antibióticos), y la recaída durante el tratamiento de mantenimiento o después de múltiples ciclos de tratamiento.

La cirugía electiva de la úlcera péptica es rara en la práctica actual. Sin embargo, la dependencia excesiva de la farmacoterapia, la renuencia a admitir el fracaso del tratamiento médico o endoscópico, y un miedo exagerado de las consecuencias de la intervención quirúrgica puede demorar una acción adecuada. Esa demora podría convertir una cirugía electiva o semi-electiva en una situación de urgencia con el consiguiente aumento de la morbilidad y mortalidad perioperatoria.

Los objetivos fundamentales del tratamiento quirúrgico son:

- Permitir la curación de la úlcera
- Prevenir o tratar las complicaciones
- Minimizar úlcera digestiva postoperatoria

Un solo procedimiento no cumple con todos los objetivos establecidos, ni ninguna operación específica es aplicable en todos los entornos clínicos. Hay que tener muy en cuenta que todas las opciones quirúrgicas representan un compromiso: la morbilidad de la enfermedad de úlcera se sustituye por la morbilidad de la operación.

Para optimizar el tratamiento, el cirujano debe tener en cuenta:

- Permitir la curación de la úlcera
- Las características del paciente (edad, nutrición, comorbilidades)
- El tipo de cirugía y la experiencia en ellas (tasa de mortalidad, los efectos secundarios).

Finalmente, la elección del procedimiento se hace generalmente durante la operación. Antrectomía versus gastrectomía distal, usualmente asociada con algún tipo de vagotomía. Hay que descartar siempre un proceso tumoral maligno.

Desafortunadamente, la inflamación y cicatrización pueden dificultar una resección segura y el cierre del muñón duodenal. En este contexto, la gastroyeyunostomía, de preferencia con la biopsia de la úlcera, ha sido el método más común.

La colocación de una sonda nasoyeyunal en el momento de la cirugía se recomienda, para mejorar el estado nutricional y recordar que la obstrucción crónica de la salida gástrica predispone al retraso en el vaciamiento gástrico postoperatorio.

Operación de la úlcera duodenal

Aunque el tratamiento médico de la úlcera duodenal se enfoca en la eliminación del H. Pylori, la terapia quirúrgica sigue basada en la reducción de la secreción de ácido.

- Vagotomía: La justificación de la vagotomía es la eliminación de la estimulación colinérgica directa a la secreción de ácido. Esto también hace que las células parietales sean menos sensibles a la histamina y la gastrina y suprime el estímulo del nervio vago para la liberación de gastrina antral.

Existen 3 tipos diferentes de vagotomía se llevan a cabo: troncal, selectiva y muy selectiva (también conocida como de células parietales gástricas o vagotomía proximal).

Troncal Es el procedimiento más simple, el nervio vago anterior y posterior se identifican en el esófago distal y se seccionan. La secreción de ácido basal y bajo estimulo se reduce en un 80% y un 50%, respectivamente.

No solo reduce la secreción de ácido, sino que también altera notablemente la motilidad gástrica, afectando tanto a la relajación receptiva del estómago como la coordinación antro píloro. El vaciamiento gástrico de líquidos se acelera con la pérdida de la relajación, mientras que la evacuación sólida se reduce.

Se debe realizar algún tipo de procedimiento favoreciendo el vaciamiento gástrico (piloroplastia o gastroenterostomía). Hay 3 tipos de piloroplastia Heinecke-Mikulicz, Finney, Jaboulay). La piloroplastia Heineke Mikulicz, divide longitudinalmente el esfínter y se cierra en sentido transversal, es el más sencillo técnicamente y se realiza con más frecuencia.

Selectiva En la vagotomía troncal se sacrifica la inervación del páncreas, intestino delgado, colon proximal, y el árbol hepatobiliar. Por el contrario, la vagotomía selectiva respeta las divisiones hepática y celíacas de los nervios vagos. La técnica fue introducida con la esperanza de disminuir las secuelas metabólicas y del aparato digestivo postoperatorio. Los estudios prospectivos no han demostrado un beneficio sustancial.

Altamente selectiva La justificación de la vagotomía altamente selectiva para eliminar la estimulación vagal de la secreción de ácido del estómago, sin interrumpir la inervación motora a los antro y píloro. La operación consiste en cortar todas las ramas del nervio vago a lo largo de la curvatura menor que inervan el cuerpo y fondo del estómago, respetando la “Pata de Cuervo” que inerva el antro. La secreción de ácido se reduce en más del 75% y bajo estimulo un 50%. Este procedimiento reduce los efectos de la vagotomía sobre el vaciado gástrico.

- Resección gástrica

Gastrectomía subtotal Se resecan los dos tercios distales del estómago, incluido el píloro. Es más comúnmente utilizado para la úlcera gástrica y neoplasias gástricas distales. En el pasado, también se utilizó para el tratamiento de la enfermedad de la úlcera duodenal. Esto no sólo elimina una parte importante de las células parietales, sino también el antro, eliminando el estímulo para la secreción de gastrina. Esta operación reduce la secreción basal en un 75% y la estimulada en un 50%. El vaciado de líquidos y sólidos es más rápido y, con la eliminación del píloro, el aumento de reflujo del contenido intestinal en el estómago puede producir gastritis por reflujo alcalino.

Vagotomía troncal con antrectomía Fue, hasta hace poco, entre los procedimientos más comúnmente realizados para la enfermedad de úlcera duodenal. La acción simultánea de la vagotomía y la antrectomía elimina tanto el estímulo colinérgico como de la gastrina a la secreción de ácido. La secreción de ácido basal es prácticamente abolidas y bajo estimulo se reduce en casi un 80%.

Después de gastrectomía parcial, la reconstrucción se puede realizar con una anastomosis al duodeno (Billroth I) o después de cerrar el muñón duodenal, en el yeyuno, distal al ligamento de Treitz (Billroth II). Otra buena alternativa es realizar una gatroyeyuno anastomosis en Y-de-Roux, la cual posee baja morbilidad y por sobre todo disminuye las complicaciones a largo plazo en comparación a las otras técnicas.

Operación de Úlcera gástrica

A pesar que las úlceras gástricas y duodenales son lesiones pépticas, las diferencias  entre estas entidades cambian el enfrentamiento quirúrgico. La principal diferencia es que la úlcera gástrica puede esconder malignidad por lo que la resección debe ser más amplia. Además, la úlcera gástrica tiende a afectar a una población de más edad y más débiles, aumentando el potencial de morbilidad y mortalidad peri-operatoria.

Un sistema de clasificación (la clasificación de Johnson), basada en la localización anatómica y el potencial de secreción de ácido proporciona una base útil para considerar el tratamiento quirúrgico de la úlcera gástrica:

Tipo I: Es la forma más común. Las úlceras se producen a lo largo de la curvatura menor en la unión de la mucosa del antro y fondo, y se producen en el contexto de hiposecreción ácido. La gastrectomía distal con reconstrucción Billroth I o II se recomienda para la mayoría de los pacientes, ya que este enfoque elimina la úlcera y el antro enfermo. Se reduce la secreción de ácido gástrico y se acelera el vaciamiento. Posee bajas tasas de recidiva (0 a 5%) y un excelente alivio sintomático. Las tasas de mortalidad oscilan entre 0 y 6%.

El valor de la vagotomía altamente selectiva en la úlcera gástrica deriva de su capacidad para disminuir la secreción ácida, manteniendo un adecuado vaciamiento gástrico y reduciendo al mínimo el reflujo duodenogástrico postoperatorio.

Tipo II: Se producen de forma sincrónica con cicatrices o úlceras en el duodeno o el canal pilórico. Tienden a ser grandes, profundas y con márgenes mal definidos. Son frecuentes en hombres jóvenes y se asocian con aumento de la secreción de ácido. El tratamiento es similar a la úlcera duodenal, con vagotomía y antrectomía.

Tipo III: Son las úlceras prepilórica, aunque no existe una definición anatómica precisa. Se producen en el contexto de un aumento de la secreción de ácido y la noxa. Se abordan de una manera similar a la úlcera duodenal y el tipo II de úlcera gástrica, Curiosamente, la vagotomía altamente selectiva (así como el tratamiento médico con antagonistas del receptor H2) se ha asociado los malos resultados en el tipo III, con tasas de recurrencia de entre 16 y 44%. Este hallazgo, más la observación de que estas lesiones pueden esconder un cáncer gástrico, hace que la vagotomía más antrectomía no sea el método de elección.

Tipo IV: Se distingue por su localización anatómica alta a lo largo de la curvatura menor, cerca de la unión gastroesofágica. La mucosa antral puede extenderse hasta 1 a 2 cm distal de la unión gastroesofágica, por lo tanto, las úlceras de tipo IV, simplemente puede representar un subconjunto de la tipo I. Se asocian con hiposecreción gástrica y se presentan precozmente con disfagia y reflujo.

Por ser úlceras grandes, rodeadas de gran inflamación y cercanas a la unión gastroesofágica, hace difícil su manejo quirúrgico y son potencialmente peligrosas. Las alternativas quirúrgicas son una gastrectomía distal que se extiende a lo largo de la curvatura menor incluyendo la úlcera (procedimiento Pauchet), o el procedimiento de Kelly Madlener, que es una gastrectomía distal en la cual se respeta la úlcera, para evitar el compromiso de la unión gastroesofágica.