Imagenonología de la Apendicitis

 

 

Introducción

La apendicitis es la causa más frecuente de abdomen agudo que requiere resolución quirúrgica, siendo la historia clínica, el examen físico y los exámenes de laboratorio no siempre precisos, por lo que toma gran importancia la imagenología como apoyo diagnóstico. Es crucial para el éxito terapéutico, la pesquisa precoz de esta patología, ya que la mortalidad de una apendicitis perforada se incrementa de un 0,0002% a 3%, y la morbilidad de un 3% a un 47% (2, 6, 5).

La ultrasonografía presenta una sensibilidad aproximada del 85% y una especificidad del 92%. Esta técnica no es invasiva, está ampliamente difundida, no involucra radiación ionizante, lo que es clave al momento de enfrentarse con pacientes jóvenes y embarazadas. Sin embargo este método tiene limitaciones tales como ser operador dependiente, necesitar de un nivel de experiencia y estar limitada por condiciones del paciente (dolor abdominal, meteorismo, obesidad).

Por su parte la tomografía computada tiene una sensibilidad cercana al 98% y una especificidad que bordea el 100%, permitiendo al radiólogo confirmar este diagnóstico y poder realizar además diversos diagnósticos diferenciales. Este método presenta como desventajas el uso de radiaciones ionizantes y reacciones adversas a los medios de contraste endovenoso.

La RM también cumple un rol en el diagnóstico de la apendicitis aguda, siendo empleada principalmente en pacientes con riesgo de nefrotoxicidad por uso de medio de contraste yodado, y en caso de querer disminuir el uso de radiaciones en un grupo seleccionado de pacientes, sin embargo su uso está limitado por  la poca accesibilidad y alto costo.

Presenta una sensibilidad de 97-100%, y una especificidad de 92-93,6%.

Además tiene un excelente rendimiento para la detección de otras patologías de la región pelviana, como por ejemplo endometriosis, torsión ovárica, enfermedad inflamatoria pelviana, Crohn, etc.

Estudios radiológicos convencionales como el enema baritado y la radiografía simple no se usan como estudios de rutina en pacientes con sospecha de apendicitis debido a la baja especificidad de sus hallazgos, considerando la larga lista de patologías localizada en cuadrante inferior derecho,  tales como patología pélvica inflamatoria, infecciones tracto urinario, ureterolitiasis, folículo roto, apendagitis epiploica, endometriosis, torsión ovárica, etc.

Hallazgos en Radiología simple

Se ha descrito alteraciones en la radiología simple en aprox. 50 % de los casos de apendicitis, sin embargo la mayor parte de estos hallazgos son inespecíficos. La radiología simple está indicada en los casos que se quiera descartar otras patologías como por ejemplo litiasis urinaria, obstrucción intestinal, perforación, etc.  Dentro de los signos radiológicos de apendicitis se describen:

• Presencia de apendicolito (fig. 1).
• Gas en cuadrante inferior derecho.
• Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa inflamatoria a este nivel.
• Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto
del colon (fig. 2).
• Últimamente se ha descrito otro signo que sería de una alta especificidad y sensibilidad en los casos de apendicitis que es la “carga fecal” en el ciego (fecal loading) o acúmulo de deposiciones en la región fecal (fig. 4).

Fig. 1. Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa ilíaca derecha (flecha blanca).

Fig. 2. Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se observa dilatación de asas de intestino delgado a este nivel con niveles hidroaéreos.

Fig. 3. Paciente en el cual se planteaba como posibles diagnósticos apendicitis aguda vs obstrucción intestinal. Los hallazgos no fueron específicos por lo que se solicitó estudios adicionales.

Fig. 4. Rx de abdomen que muestra el signo de “fecal loading”  con presencia de acúmulo de deposiciones en el ciego (flechas).

Hallazgos ecotomográficos

La apéndice normal aparece en la ecotomografía como una imagen tubular, ciega, laminada, menor de 7mm de diámetro al efectuar una máxima compresión abdominal con el transductor ecográfico (figura 5).

Figura 5. Apéndice de forma y diámetro conservado  (puntas de flecha).

En la apendicitis aguda se aprecian los siguientes hallazgos:

Aumento del diámetro apendicular, asociado a cambios inflamatorios del tejido adiposo adyacente, el que se aprecia hiperecogénico y no compresible  (figura 6).

Figura 6.  Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca), asociada a cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de flecha).

Los apendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis y están asociados a un mayor riesgo de perforación (figura 7).

Figura 7. Apendicolito (flecha).

Se puede observar el apéndice de contorno irregular,  y puede estar asociado a colección líquida periapendicular (figura 8).

Figura 8. Apéndice perforada asociada a cambios inflamatorios (flecha blanca delgada).  Colección líquida periapendicular (flecha blanca gruesa).

Al examinar con doppler color se puede observar un aumento de la vascularización intra y periapendicular, siendo muy útil cuando los diámetros no se encuentran alterados. Hay que tener en cuenta que puede existir un flujo disminuido en el compromiso inflamatorio avanzado, debido al importante aumento de la presión intraluminal sobre las paredes, pudiendo llegar a la ausencia de flujo en la necrosis, es por eso que el doppler por sí solo no es diagnóstico (figura 9 y 10).

Figura 9. Apéndice aumentada de diámetro con aumento del flujo intra
y extra parietal.

Figura 10. Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Nótese el apendicolito en la imagen A (flecha)

Tomografía Computada en apendicitis aguda

Técnica: No existen estudios estadísticamente significativos que confirmen que el uso de medio de contraste endovenoso, oral, y rectal mejoren la sensibilidad para el diagnostico de apendicitis por TC. En nuestra experiencia, el uso de contraste endovenoso ayuda a tener una mejor aproximación diagnóstica dadas las distintas patologías y complicaciones que pueden estar asociadas y poder observar el comportamiento de los tejidos frente al contraste.

Hallazgos Imagenológicos 

El apéndice normal se observa de paredes finas, no mayores de 3 mm, con un diámetro transverso menor de 7 mm (Figura 11)

En la apendicitis aguda se pueden evidenciar los siguientes hallazgos:

- Apéndice distendido con diámetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general de ubicación retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos frecuentes (Figura 11 y 12).
- Presencia de apendicolito (Figura 11).
- Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso (Figura 12 y 13).
- Cambios inflamatorios periapendiculares (Figura 13).
- Adenopatías pericecales.

El AJR el año 2005 propuso el siguiente cuadro para la interpretación  de los hallazgos tomográficos apendiculares en pacientes sintomáticos :

Interpretación	Hallazgos tomográficos	Recomendación
Excluye apendicitis	Apéndice< 6mm o apéndice > 6mm completamente lleno de gas	Evaluar otras causas de dolor en CID.
Posible apendicitis	Apéndice 6 a 10mm sin otros signos tomográficos	Observación si es sintomático
Probable apendicitis	Apéndice de 6 a 10mm + EP + HRP (sin AG)	Cirugía si es sintomático
Apendicitis definitiva	Apéndice > 10mm o apéndice de 6 a 10mm + EP + HRP + AG                          Evaluar otras causas de dolor en CID.	Cirugía si es sintomático

EP= engrosamiento parietal     
HRP= hiperrealce parietal       
AG=alteración de la grasa

Figura 11.Apéndice normal de ubicación subhepática, diametro tranverso menor de 6 mm sin cambios peri apendiculares (flechs blancas)

Figura 12. Reconstrucción coronal de apendicitis distal (flechs blancas) conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio proximal del apendice)

Figura 13. Apendicitis aguda en mujer de 53 años. CT muestra la pared apendicular engrosada que se realza tras la administración del medio de contraste endovenoso(flechas blancas), asociado a cambios inflamatorios de la grasa periapendicular y leve edema parietal de ciego (flechas trasparentes)

Figura 14. Apendicitis aguda en mujer de 41 años. En la TC se observa apéndice inflamado de ubicación intrapélvica (flechas blancas).

Dentro de las complicaciones de una apendicitis aguda se pueden encontrar:

- Flegmón, se aprecia como una masa pericecal con densidad de tejido blando (Figura 15).
- Absceso, que se caracteriza por ser una acumulación liquida, con cápsula gruesa captante de contraste endovenoso, asociada a cambios inflamatorios (Figura 16 y 17).
- Perforación, en la que se puede observar un defecto parietal focal , asociado a aire extraluminal (Figura 18)

Figura 15. Flegmón apendicular en FII por mal rotación intestinal (flecha)

Figuras 16 y 17. Apendicitis aguda perforada con absceso periapendicular en hombre de 85 años (flechas transparentes). Cambios inflamatorios adyacentes al absceso (puntas de flecha)

Figura 18. Apendicitis aguda perforada con burbuja de aire peritoneal (flecha blanca)

 

Resonancia Magnética en apendicitis aguda

Indicaciones:

- Mujeres embarazadas, ya que la apendicitis es la causa más común de urgencia quirúrgica no obstétrica, y los hallazgos al examen físico pueden no ser específico dado el cambio anatómico que se produce. No se han descritos efectos teratogénicos en fetos humanos.
- Pacientes con riesgo de nefrotoxicidad o alergia con uso de medio de contraste yodado
-Pacientes pediátricos, ya que en ellos la apendicitis es la urgencia quirúrgica más frecuente, y en los cuales se busca disminuir al máximo el uso de radiaciones ionizantes.

Sus limitaciones son su alto costo, largo tiempo de examen, imposibilidad de uso en pacientes de unidades de tratamiento intensivo por la presencia de instrumentos metálicos (monitores, balones de oxígeno).

Se excluye del uso de medio de contraste (gadiolíneo) a mujeres embarazadas y pacientes con enfermedad renal avanzada.

Hallazgos:

El apéndice inflamado presenta un calibre igual o mayor a 7mm, presenta paredes engrosadas, las que se observan hipointensas en las secuencias ponderadas en T1, e hiperintensas en las secuencias ponderadas en T2. Los signos de edema y compromiso inflamatorio de la grasa adyacente se observan como cambios hiperintensos en secuencias ponderadas en T2 (fig 19 y 20).

Fig.19. Paciente de 20 años, embarazada con apéndice inflamado de 12mm y apendicolitos en su lúmen (flechas blancas).

Fig. 20. Paciente no embarazada, secuencias con contraste ponderadas en T1con apéndice de paredes engrosadas que realzan.

Fig. 21. Paciente de 16 años con apendicitis aguda perforada. Se observa extenso realce peritoneal en fosa iliaca derecha rodeando el apéndice perforado de paredes gruesas (flechas).

En pacientes embarazadas se observa un desplazamiento hacia cefálico del apéndice, ubicándose hacia caudal de la cresta ilíaca en el primer trimestre para ascender por sobre ésta en el tercer trimestre.

Conclusión

Hoy en día la imagenología cumple un rol fundamental en el diagnóstico oportuno de la apendicitis y así evitar complicaciones.

Dada la alta especificidad y sensibilidad de los distintos métodos, su uso a aumentado considerablemente en el último tiempo y hoy en día es una herramienta fundamental, sin embargo no hay que olvidar que la clínica más el examen físico son fundamentales para el diagnóstico.

Bibliografía