Fístulas intestinales

 

 

Las fístulas intestinales constituyen una complicación temida del postoperatorio de cirugía abdominal que puede afectar a pacientes de cirugía, urología y ginecología.  Se asocia a complicaciones hidroelectrolíticas y ácido base, importantes, grados variables de desnutrición y una morbimortalidad importante. Son causa de hospitalizaciones prolongadas y un aumento considerable en los costos en la atención del paciente complicado con esta patología.  No es raro que el paciente requiera tratamientos locales complejos y a veces dolorosos, asociados a hospitalización que pueda llegar a varios meses, lo que obliga a apoyo de especialistas en terapia de apoyo psicológico.

Definición:  Las fístulas intestinales son el resultados de un proceso que se inicia con una filtración del contenido intestinal, ya sea por una lesión o una dehiscencia de sutura de una anastomosis intestinal, hacia la cavidad peritoneal, un tubo de drenaje o por la herida operatoria.

Una fístula ya constituida, es la definición clásica de  “una comunicación anormal entre dos epitelios” siendo la más común entre la mucosa intestinal y la piel “fístula muco-cutánea” pero puede darse cualquier combinación esperable: entero–entérica, entero-vesical, etc.

Origen:  Las fístulas intestinales pueden tener múltiples orígenes:

Congénitas:  Los niños que nacen con estas alteraciones, son corregidas quirúrgicamente  en la infancia.

Adquiridas:  Son secundarias a patología médicas, quirúrgicas y trauma, fundamentalmente.

De causa médica:  Secundaria a enfermedad de Chron, TBC intestinal, diverticulitis aguda, cáncer de colon avanzado, etc.

Se caracterizan por ser complicaciones de enfermedades médicas que se tratan con el manejo de la patología causal y sólo excepcionalmente se operan.

Postoperatoria y de trauma:  Son la inmensa mayoría, más del 80% de las fístulas intestinales son secundaria a complicaciones de cirugía abdominal o de trauma abdominal.  Su manejo es conservador en un alto porcentaje y menos del 20% requiere cierre quirúrgico.  Sin embargo, la patología asociada a este tipo de fístulas, como colecciones intraabdominal, lesiones de la piel, abscesos y sepsis son muy frecuentes, requiriendo un manejo local y general muy especializado, tanto médico como de enfermería.

Fístulas intestinales postoperatorias

Diagnóstico: El diagnóstico de una fístula intestinal postoperatoria es obvio en  alrededor del 50% de los casos, por la salida de bilis, contenido intestinal o deposiciones por la herida operatoria o los tubos de drenaje, el diagnóstico generalmente lo hace la enfermera, quien avisa al cirujano.  Si no queda clara la filtración, se puede corroborar con la  Prueba de azul de metileno, ya sea por boca o por SNG o SNY (media o una ampolla diluida en un poco de agua), que sólo tiene valor positivo, ya que si sale negativo no descarta en un 100% una filtración.

También se puede hacer un tránsito digestivo con un medio de contrate soluble, que puede evidenciar la salida del medio de contraste fuera del tubo digestivo, que tiene la ventaja que identifica este sitio, para sus resultados son bastante pobres, ya que la imágenes obtenidas son más bien malos y muchas veces poco útiles.  Al igual solo tiene valor positivo, no permitiendo descartar 100% una filtración si sale negativa.  No se debe utilizar bario, que da muy buenas imágenes, pero queda impregnado en la cavidad pleural o abdominal, al filtrar, siendo muy difícil de extraer aun con los aseos quirúrgicos, favoreciendo la infección y alterando e inhabilitando los exámenes de TAC o RNM, produciendo interferencias considerables.

En el otro 50% de pacientes que presentan filtraciones de contenido intestinal, el diagnóstico es bastante más complejo y debemos hacerlo antes de que el cuadro dé una peritonitis o un absceso y se haga evidente a los 7 ó 10 días postoperatorio.  Para esto debemos estar atentos a los signos precoces de sepsis, que la filtración a cavidad pleural o abdominal, produce:

- Taquicardia: muy precoz, entre 100-120 x mantenida, debe molestarnos y llamar la atención.
- Íleo prolongado: más allá de 72 hrs del postoperatorio, absolutamente no usual, con un abdomen algo distendido, a veces sensible, muy preocupante.
- Febrículas o fiebre 37.8º – 38.5º, más allá de 72 horas postoperatorio, en peak vespertinos.
- Leucocitosis persistentes por sobre 16.000 glóbulos blancos, más allá de la transitoria leucocitosis habitual del postoperatorio por estrés.
- Oliguria a pesar de aportes adecuados de volumen y que esta traduciendo la formación de tercer espacio.
- Polipnea leve por caídas de la saturación de oxigeno, es un hecho que debe llamar la atención, más allá de la probables atelectasias básales casi siempre presentes en los postoperatorios de cirugía abdominal.

Frente a la aparición de algunos de estos síntomas y signos clínicos, debemos sospechar que el paciente esta cursando con una complicación intraabdominal, una de los cuales podría ser una filtración intestinal y debemos actuar de inmediato para llegar a un diagnóstico, para eso solicitamos:

Ecotomografía abdominal:  tiene un gran rendimiento para este tipo de complicaciones.  Va a mostrar liquido libre o una colección intraabdominal permitiendo su punción guiada por ECO dando salida a contenido intestinal, confirmando el diagnóstico y obligando a una laparotomía para identificar el sitio de la lesión, realizar aseo y drenajes, la mayoría de las veces.  Excepcionalmente, se realiza exteriorización de asas y ostomías de descarga, generalmente en los casos más graves y sólo si ello es posible.  No se recomienda reparar la lesión in situ, porque la mayoría de las veces es para peor, se agranda más la lesión posteriormente.

Otro examen que obviamente apoya mucho el diagnóstico es el TAC abdominal que también permite la punción bajo TAC al igual que la ECO, pero que nos va a ayudar más en la etapa de seguimiento de la evolución de la colección drenada y las nuevas que puedan aparecer.

En todo lo dicho anteriormente con respecto al diagnóstico de la filtración postoperatoria, que puede ser obvio o dificultado, está el concepto del control del flujo de la filtración.  Se habla que la filtración esta controlada cuando existe un flujo generalmente moderado o bajo y que es drenado adecuadamente en forma espontánea hacia la herida operatoria o por lo tubos de drenaje hacia el exterior y por contrario, una filtración no controlada, todo o parte del flujo filtra o queda en la cavidad abdominal o pleural, obligando a una intervención terapéutica quirúrgica con el fin de lograr el drenaje adecuado del líquido intestinal hacia el exterior.

Otro punto a considerar en el diagnóstico de las filtraciones de líquido intestinal, tiene que ver con el tiempo de aparición de la filtración, en los casos que esto se puede precisar, ya que hay casos en que esto queda indeterminado.  Así las filtraciones precoces que aparecen dentro de las primeras 72 horas del postoperatorio, tienen una clara connotación en la técnica quirúrgica, generalmente por falla en la sutura mecánica, mientras que las fístulas tardías, que son la mayoría, que se presentan entre 7 y 10 días del postoperatorio, corresponde a una cicatrización insuficiente del paciente, asociado a infección, isquemia, desnutrición, diabetes, radioterapia, etc.

Otros estudios que permiten avanzar en las características de las fístulas intestinales incluyen, los estudios endoscópicos, enemas baritados, y la fistulografía, que permite identificar claramente las características de la fístula, pero una vez que este suficientemente madura, con un trayecto fistuloso que permite inyectar bario a través de una sonda nelaton, pero sólo se hará en pacientes que necesiten cierre quirúrgico, siendo innecesario y a veces contraproducente en los casos que se ve que van al cierre espontáneo.

Para poder determinar la complejidad de una filtración intestinal del postoperatorio, su pronóstico y el tiempo de evolución posterior, debemos revisar las características de las filtraciones a fístulas ya constituidas.

De acuerdo con ellas, podemos clasificar a las filtraciones en dos grandes grupos:

Filtraciones o fístulas simples:  que corresponden entre el 80 al 90% de todos los casos y que van al cierre espontáneo en un plazo no mayor a un mes en la mayoría de los casos.

Filtraciones o fístulas complejas: la minoría, que sólo pueden corregirse con un tratamiento quirúrgico, la mayoría de las veces, 3 a 4 meses después de su aparición.

Características de las filtraciones intestinales

A. Anatómicas:

Fístulas altas: o de intestino delgado, en general son más complejas, asociadas a alto flujo, con líquidos más corrosivos e impiden en muchos casos la alimentación enteral.

Fístulas bajas: o de intestino grueso, de mejor pronóstico, con bajos flujos, con secreciones menos dañinas y mejor toleradas por la piel y no impiden la mayoría de las veces la alimentación oral o enteral.

B. Flujo:

Alto flujo: es una secreción mayor a 500 ml al día, promediado en varios días seguidos. Las filtraciones de alto flujo pueden llegar a 2 o 3 litros diarios, creando dificultades para el manejo hidroelectrolítico y ácido base y un gran desafío para el manejo de enfermería.

Bajo flujo: fístulas que dan menos de 200 cc de secreción diaria, en general son de mejor pronóstico y con gran tendencia a la cicatrización espontánea, en ocasiones es posible alimentar por vía oral o enteral a estos pacientes observando el comportamiento del flujo.

El flujo guarda una relación entre intestino delgado de alto flujo y bajo flujo para el colon, aunque a veces no es tan así, pudiendo haber fístulas de colon de alto flujo (“diarrea”).

C. Tamaño de la filtración:

La filtraciones deben ser pequeñas. En caso de una lesión, debe ser inferior a 1 cm de diámetro o inferior al 40% del perímetro dehiscente de una anastomosis.

En caso contrario, con lesiones mayores, si se logra una cicatrización espontánea, por el gran defecto, el intestino cicatrizaría con una estenosis que llevaría posteriormente a una obstrucción intestinal en ese sitio, obligando a una resolución quirúrgica.

D. Número de filtraciones o fístulas:

La existencia de varias lesiones o fístulas intestinales múltiples, empeora el pronóstico, dificultando la reparación quirúrgica, comprometiendo a varias asas intestinales a la vez (es mejor una lesión intestinal única y pequeña).

E. La existencia de trayecto fistuloso:

El trayecto fistuloso, una vez establecido, después de la 2-3 semana de evolución, va a ser el determinante del cierre de la fístula por fibrosis y obliteración de este trayecto, al igual que ocurre con el trayecto fistuloso que crea el cirujano sobre el colédoco con la sonda de Kerh.

El trayecto fistuloso debe existir, debe ser largo, mayor a 2 cm y único. (Fig. 1)

Fístula simple con trayecto largo (Fig. 1)

Hay casos en que no existe trayecto fistuloso y la lesión intestinal se encuentra a la vista en un asa expuesta en el fondo de una lesión ampliamente dehiscente. (Fig. 2)

Fístula en asa expuesta con dehiscencia parietal  (Fig. 2)

Hay otros pacientes que presentan fístulas con trayecto muy cortos, muy cercanos a la piel, y la presión positiva del abdomen, hace que protruya la mucosa del intestino, formando una ostomía perfecta, o sea una fístula crónica, que permite el uso de un bolsa de colostomía y posteriormente un cierre diferido con restablecimiento del tránsito intestinal. (Fig. 3)

Fístula de trayecto corto o labiada (Fig. 3)

También es posible y hemos visto varios casos de drenaje de fístulas intestinales por varios trayectos.  Trayectos fistulosos múltiples, lo que facilita la aparición de colecciones, abscesos, cavidades intermedias e incluso puede expresarse como un empiema pleural del mismo lado, por el paso a través del diafragma, situación de difícil manejo ya que para tratar el empiema, se hace obligatorio el cierre de la fístula intestinal previamente.

F. La presencia de un tránsito intestinal conservado es fundamental en la evolución de una fístula intestinal, al principio es frecuente que por la inflamación y la infección local, se produzca un íleo más o menos prolongado, pero al cabo de varios días se restablece el tránsito con eliminación de deposiciones por el ano y en ese momento baja en forma importante el flujo por la fístula, en ese caso la fístula sería lateral al flujo intestinal, pero hay casos en que hay obstrucciones funcionales por bridas, o neoplasia, (como un cáncer de colon no diagnosticado) y que puede haber sido la causa de la dehiscencia de la anastomosis, por el aumento de la presión intraluminal postoperatoria.  En ese caso la fístula sería terminal y su flujo se mantendrá alto por no existir otro drenaje del contenido intestinal y sería obligatorio su tratamiento quirúrgico para corregir la obstrucción distal.

G. La presencia de una cavidad intermedia puede hacer persistir una fístula, se asocia a una evolución bastante larvada y tórpida, con sepsis persistente y un flujo purulento intestinal que suele ser bastante irregular, con días que da muy poco flujo y ese día hay fiebre y dolor abdominal por retención del líquido intestinal en la cavidad, que es un residuo de la colección infectada, producida posteriormente a la salida del contenido intestinal por la lesión del intestino, la formación de un absceso y la salida de este por la herida operatoria o un tubo de drenaje.  Su manejo es quirúrgico, si no el cuadro séptico es persistente y se perpetúa  la fístula. (Fig. 4)

Fístula Intestinal con Cavidad Intermedia  (Fig. 4)

H. En casos excepcionales la fístula intestinal es causada por un cuerpo extraño residual intra abdominal, como una gasa larga o una compresa, que en su camino a ser eliminado por el organismo, fistuliza hacia el tubo digestivo, causando infección y absceso locales, su evolución es bastante tórpida y puede ser dificultoso el hallazgo del cuerpo extraño, aun en los aseos quirúrgicos.

Recapitulando diríamos que una fístula simple es aquella filtración del intestino delgado o colon que evoluciona con flujos altos o bajos (mejor bajo) con una lesión o dehiscencia pequeña, ojala única, con un trayecto fistuloso largo, que mantenga el tránsito intestinal a distal, y que no se asocie a un cuerpo extraño intra abdominal.

Por otro lado,  las fístulas complejas, son las lesiones o dehiscencias mayores (incluso totales), múltiples, con ausencia de tránsito intestinal a distal, lesiones con trayectos fistulosos cortos (se transforman en labiadas u “ostomías”) en asas expuestas, con dehiscencia completa de la laparotomía, asociados a cavidad intermedias o a cuerpos extraños inadvertidos intra abdominales.

Manejo.  El manejo es fundamentalmente médico quirúrgico.  Se inicia con una vigorosa estabilización con aporte de volumen, corrección de trastornos hidroelectrolíticos y ácido base, manejo de las sepsis en unidades especializadas, para los casos más graves.  Inicio precoz de nutrición parenteral para disminuir la desnutrición y mejorar los parámetros nutricionales.  Los aportes orales y enterales se deben intentar siempre que sea posible, a veces utilizando los mismos orificios fistulosos dístales, cuando el tratamiento quirúrgico posterior es inevitable.

El uso de la Somatostatina e.v.  o subcutánea puede ayudar a tratar las fístulas de alto flujo, haciendo más manejable el equilibrio de líquidos, electrolitos y ácido base, pero no hay evidencia que mejore sustancialmente el pronóstico de las fístulas tratadas o no con Somatostatina.

El manejo de la herida y los cuidados de la piel por la parte de Enfermería especializada es fundamental, si no se logra manejar adecuadamente los flujos, con diferentes métodos: tubos aspirativos, técnicas de VAC, bolsas de colostomía, curaciones frecuentes, protección de la piel con cremas y pomadas, el malestar y el dolor para el paciente se puede hacer de difícil manejo, asociado a sepsis, necrosis local y hemorragias de difícil control y que retrasan o empeoran la evolución.  Si se pierde mucha pared abdominal, la reparación quirúrgica posterior se ve muy dificultada.

Para los casos de fístulas simples en general todas están cerradas espontáneamente alrededor del mes, excepcionalmente en pacientes ancianos o con patologías agregadas se puede prolongar algún tiempo más, pero excepcionalmente requieren un cierre quirúrgico.

Las fístulas complejas, todas de resorte quirúrgico, nunca se deberían operar antes de los dos meses, una vez que se halla logrado superar todo el cuadro séptico y mejorado notoriamente los parámetros nutricionales.  Sin embargo, persiste un fuerte componente inflamatorio abdominal que hace que las asas estén muy adheridas entre si, dificultando la exploración (“abdomen congelado”). Lo recomendable es esperar unos 4 meses, cuando ya las asas están más liberadas con adherencias laxas que pueden ser más fácilmente disecadas.  La técnica a emplear en la resección y anastomosis, variará de caso a caso, pero siempre se intentará hacer la anastomosis en una zona del intestino sano, que no este comprometido con el tejido inflamatorio cicatrizal peri fistuloso.

 

Bibliografía

1.-Current Surgery 2000, 57(5) 443-445.

2.-Nutrición clínica 2001. Rombeau-Rondanelli. Cap. 13; 283-308.

3.-Journal of Gastroint. Surg. 2006; 10(3): 455-464.

4.-The Surg. Clin. North Am. 1996, 76(5(: 1009-1018.

5.-Am. Coll. Surg. 1999; 188(5); 483.490.

6.-GAC. Med. Mex. 2003; 139(2) 144-151.