Cáncer de mama Estadio I y II
Introducción
En el mundo se estiman 1.151.298 casos nuevos cada año. La tasa Ajustada de incidencia es de 37,4 por 100.000 mujeres. El número de muertes anuales es de 410.712, con una tasa ajustada de mortalidad de 13,2 por 100.000 mujeres.En EEUU en el 2006 se diagnosticaron 212.920 mujeres y 40.970 fallecieron por esta enfermedad.
En Chile el cáncer es la segunda causa de muerte global y el cáncer de mama es la segunda causa oncológica de muerte en mujeres. Estudios en Chile indican que una de cada 14 mujeres padecerá de esta patología en el transcurso de su vida.
El 50% de las mujeres que fallecen están dentro del grupo de edad productiva (35-65 años) lo cual implica una gran pérdida económica para el país.
Estos factores determinan que el cáncer de mama sea un problema fundamental de salud pública en muchos países.
Figura 1: Tasa de Mortalidad por Cáncer de Mama en Chile
La necesidad de detectar la enfermedad en estadios precoces ha permitido desarrollar políticas públicas de screening mamario. Múltiples estudios internacionales han demostrado que en conjunto para todas las series se redujo la mortalidad en un 24%.
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Estudio
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Rango Etario
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% Reducción Mortalidad
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| HIP |
40 - 64
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| Malmö |
45 - 69
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| Two-County Trial, Sweden |
40 - 74
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| Edinburgh |
45 - 64
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| Stockholm |
40 - 64
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| Canada NBSS-1 |
40 - 49
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| Canada NBSS-2 |
50 - 59
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| Gothenburg |
39 - 59
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Figura 2: Tabla resumen Estudios efecto Screening en reducción mortalidad.
La recomendación actual para screening mamario es mamografía anual a partir de los 40 años hasta los 70 años. Si existe antecedente de cáncer de mama en familiar de primer grado la mamografía debe realizarse 10 a previo al diagnóstico.
El screening se engloba dentro de la prevención secundaria, incluye el auto examen, un examen protocolizado y la mamografía.
Clínica
La clínica se puede presentar como una lesión palpable, indolora, de consistencia aumentada y de límites difusos. También puede ser una lesión no palpable con hallazgo mamográfico como microcalcificaciones, nódulo, distorsión de la arquitectura mamaria o densidad asimétrica.
Estudio con imágenes
El estudio imagenologico de la mama consta de 3 estudios fundamentales: la mamografía, la ecotomografía y la resonancia magnética mamaria.
Figura: Imagen Ca en Eco tomografía.
La mamografía es el estudio de referencia obligada, que idealmente se debe complementar con la ecotomografía o la resonancia magnética.
La clasificación de BI-RADS ha permitido hablar mundialmente un idioma común clasificando las lesione mamograficas según su grado de sospecho y así sugerir una conducta.
0 no se pueden sacar mas conclusiones, requiere mas estudio como una ecotomografía o magnificaciones
1 normal. Se indica control anual
2 hallazgos benignos. Se indica control anual
3 hallazgos probablemente benignos, 95 -97%. Se sugiere control en 6 meses.
4 hallazgos probablemente malignos , 20 a 40% (se dividen en 4a,4b y 4c). Se sugiere biopsia, idealmente percutánea
5 hallazgos malignos, 97%. Indicación de biopsia.
6 hallazgos malignos con biopsia positiva para carcinoma
Figura: Imagen Ca en Eco tomografía.
La Resonancia magnética no es un examen que se utilice en la primera línea de estudio. Las indicaciones actuales son:
– Estudio de extensión local pre-operatorio
– Detección de recidiva
– Estudio de complicaciones de implantes
– Detección de neoplasia oculta
– Monitoreo quimioterapia neoadyuvante
Estudio histológico pre operatorio
Realizando una biopsia core se puede obtener certificación histológica lo que permite una mejor planificación de la cirugía: marcación de la lesion maligna, identificación linfonodo centinela, equipo multidisciplinario que incluya un cirujano plástico si fuera necesario.
Además un diagnostico preoperatorio disminuye la posibilidad de reoperaciones por ejemplo por márgenes comprometidos.
Tratamiento Quirúrgico
El objetivo de la cirugía es la curación de la enfermedad, idealmente conservando la Mama, lograr un control loco regional y a distancia de la enfermedad y tener un estudio del tumor y la axila.
La cirugía que se va ha realizar depende del tamaño de la lesión y de la mama, el aspecto mamografico y el deseo de la paciente de conservar la mama. En la actualidad se ha demostrado que la remoción completa del tumor mas radioterapia tiene igual sobrevida que la extirpación total de la mama.
Figura: Indicaciones de mastectomia total.
La Disección axilar persigue el control regional de la enfermedad. Requiere de mínimo 10 linfonodos. Se realiza una disección de los Niveles I y II. Si se obtienen menos de 6 linfonodos se considera una muestra axilar insuficiente.
La disección axilar se realiza de regla en pacientes con axila “clínicamente positiva”, pero el 38% de las Axilas negativas tienen compromiso metastasico. Hay que considerar que el compromiso axilar es el principal factor pronóstico y QUE NOS AYUDA A LA TOMA DE DESICIONES TERAPEUTICAS COMO la indicación de quimioterapia.
El linfonodo centinela es el primer sitio de drenaje de los tumores por lo que su estudio se considera representativo del resto de la axila. Se debe considerar realizar el Ganglio Centinela en:
- Axila Clínicamente negativa.
- No quimioterapia previa o terapia hormonal.
Figura: Algoritmo ganglio centinela.
Etapificacion y Factores pronósticos
El cáncer de mama tiene como factores pronósticos:
- Tamaño del tumor
- Grado de diferenciación
- Compromiso de vasos linfáticos
- Compromiso de vasos sanguíneos
- Numero de linfonodos comprometidos
- Estatus de receptores hormonales
- Expresión oncogen cerb-2
- Edad
La etapificacion del cáncer de mama se basa en la clasificación TNM.
Figura: Clasificación del T en TNM..
Figura: Clasificación N de TNM.
Figura: Clasificación M de TNM.
Según estos elementos se dividen en los siguientes estadios:
Figura: Etapificacion Cáncer de mama.
Tratamientos Adyuvantes
La radioterapia es el complemento a la cirugía conservadora disminuyendo la recidiva loco-regional 33%. Su efecto es independiente a las terapias sistémicas, Indicada después de la cirugía si no hay indicación de quimioterapia. Son contraindicaciones absolutas e l embarazo en cualquier trimestre y enfermedades genéticas (xerodermia pigmentosa) y relativas radioterapia previa, enfermedades del Colágeno e incapacidad física.
En resumen se recomienda en mastectomia parcial y en mastectomia total con axila positiva o tumor mayor a 5cm.
La hormonoterapia esta indicada en pacientes con estudio de receptores para Estrógeno y Progesterona positivo mayor a 10%. La indicación es Tamoxifeno 20 mg/ día por 5 años, inhibidores de aromatasa en pacientes postmenopáusicas o la asociación de ellos en forma consecutiva.
La quimioterapia esta indicada en pacientes con compromiso nodal y en pacientes con axila negativa a riesgo intermedio, ya sea por tamaño tumoral, grado histológico o edad de la paciente.
Bibliografía
- Breast Procedures”, ACS Surgery: Principles and practice 2007.
- Imaging Breast Cancer”, Radiologic Clinics of North America 2007.
- Hormonal Therapy for Advances Breast Cancer”, Hematology/Oncology Clinics North America 2007.
- Breast Reconstrution”, Surgical Clinics North America 2007.
- Chemotherapy for metastatic Breast Cancer”, Hematology/Oncology Clinics of North America 2007.